髌骨脱位是膝关节常见的运动损伤，作为膝「盖儿」，掉出来，总归要好好查一查，给他「盖」回去，本文整理了髌骨脱位的检查、诊断、治疗策略和手术方式，供大家参考。
髌骨脱位的临床检查
1、髌骨推移试验
检查方法：患者平卧位, 股四头肌放松, 膝关节完全伸直，检查者的拇指置于髌骨内缘, 将髌骨轻轻向外推。采用 4 分髌骨法进行测量和记录髌骨外移程度。
正常情况下髌骨向外侧推动不应超过 2/4，如果髌骨外移 3/4 表明内侧限制结构薄弱或缺失，如果髌骨外移 4/4 意味着髌骨能够向外侧脱位。
2、髌骨外推恐惧试验：
髌骨外推恐惧试验是在髌骨外推试验的基础上，在 1936 年由 Fairbank 提出，作为评估髌骨脱位的方法。
检查时患者平卧位，股四头肌放松，膝关节屈曲 30°，检查者将拇指置于髌骨内侧缘，轻轻向外侧推髌骨，观察患者的反应。
如果患者表现出明显的不适和恐惧，出现股四头肌收缩, 对抗髌骨半脱位，并且试图屈膝牵拉髌骨复位，则为髌骨外推恐惧试验阳性。
辅助检查
1、X 线片
对诊断有很大价值，可以显示髌骨形态和位置是否正常，常规应拍膝关节正侧位及髌骨轴位 X 线片。
髌骨轴位 X 线片对髌骨向外侧偏斜及半脱位有肯定的意义，可显示髌骨及滑车发育不良，髌股关节面不相适应及髌骨移位情况，可通过测量外侧髌股角、股骨髁间角、髌股适合角及髌股指数，以明确诊断。
①外侧髌股角：
髌骨的外侧关节面与股骨两髁顶点连线所呈之角，正常者此角应向外张开，开口向内或消失则表明髌骨半脱位。
②股骨髁间窝角：
内外髁顶点分别连线滑车最低点所呈的角，正常值 138° ± 6°，大于此范围则说明髁间窝变浅，髌骨易于出槽。
③髌骨适合角：
髌骨中央脊至滑车沟底连线与髁间窝角平分线所呈之夹角，正常值 -6° ± 6°，此夹角位于角平分线外侧则定义为正值，内侧则负值，＞ 16° 为髌骨外侧半脱位 (正值越大则表明向外移位越明显)。
④髌股指数
髌股指数是指内侧髌股关节间隙最短距离与外侧髌股关节最短距离之比，正常为 ≤ 1:1.6，当 > 1:1.6 时，可表明髌骨倾斜或半脱位。
2、关节镜下直接观察
可观察髌骨与股骨的位置关系 、运动轨道、髌骨与股骨关节软骨的改变。
3、CT 扫描
可以更准确地反映髌股关节情况，以股骨髁后侧缘作为基线测量外侧髌股角，由于排除股骨的旋转因素，更加准确，且 CT 扫描可连续地测量适合角，是髌骨不稳定有力的检查手段。
4、MRI 检查
最常用的评估髌股关节软组织和滑车软骨的检查。
MRI 在发现 MPFL 损伤时具有 85% 的敏感性和 70% 的准确性，其特征性表现包括 X 线不能发现的软骨损伤及髌骨内侧面和股骨外侧髁的骨挫伤。
治疗策略
对于单纯急性髌骨脱位，尤其是初次脱位患者，一般不考虑手术治疗。
急性髌骨脱位常采用闭合复位。髌骨脱位几乎均为外侧脱位，膝关节屈曲伸直过程中，挤压髌骨外侧缘即可复位。
复位后使用膝关节支具固定下肢 3 ~ 6 周，然后开始功能锻炼以防止关节纤维化，锻炼可促进应力线方向的胶原更加坚韧。
手术治疗
手术的核心目的是改善髌骨力线，恢复髌股关节正常的适合关系，重建伸膝装置。
对于反复髌骨脱位以及伴有严重骨软骨损伤、韧带损伤的患者，可以考虑进行手术治疗。
1、调整髌骨近端力线
①内侧髌股韧带（MPFL）重建术：
在膝关节 0° ~ 30° 屈曲时，MPFL 是限制髌骨向外侧移位最主要的韧带，其发生损伤（撕裂、拉伸）时会导致髌骨失去稳定向外侧脱位，因此，髌骨脱位时要行 MPFL 重建术。
MPFL 股骨侧定位：
内侧髌股韧带（MPFL）股骨端的起源是基于 Schottle 点上，Schottle 点（星）是股骨后方皮质的切线前方 1 mm（红色线），股骨髁上缘垂线远端 2.5 毫米（白色线），和 Blumensaat 线上后方的近端垂直线（蓝线）。
标准尺寸：
当股骨内侧髁被认为是水平距离 100%，髌骨上关节缘至股骨髁远端边界是纵向距离 100%，MPFL 附着点位于股骨内侧髁上距离后方 40%，远端 50%，前方 60% 的位置（星）。
②膝内侧关节囊缩紧筋膜成形术：
当膝关节前内侧关节囊结构松弛，股四头肌力线正常，髌股关节面无明显变性时，缩紧内侧关节囊同时作膝外侧松解术有一定效果。
术后石膏固定于伸膝位，开始股四头肌练习。3 ~ 4 周后可扶拐下地并解除外固定，练习膝关节活动。
③股内侧肌止点移位术：
有学者提出将股内侧肌止点向下外侧转移，以加强髌骨内侧的肌肉拉力。此法适用于股内侧肌力正常的病例，并与外侧松解及内侧关节囊缩紧术同时施行。
术后以长腿石膏伸膝位固定 6 周。除去石膏后开始膝关节屈伸功能练习。
2、调整髌骨远端力线
①肌腱转位手术：
股薄肌、半腱肌和缝匠肌均可单独或联合转移肌腱至髌骨，增强髌骨的稳定。
半腱肌腱转移术：
将半腱肌腱远段从内向外上斜行穿过髌骨隧道，拉紧半腱肌腱自身缝合固定。
②髌腱手术：
做外侧松解术后，将髌腱外侧半在胫骨结节的止点切断剥下，使该部绕过髌腱内侧半后面转移至胫骨内侧，或内侧关节囊上，在适当张力下缝合固定。
本法又称 Roux 或 Goldthwait 手术，以此控制髌骨外移，但有时可引起髌骨歪斜，对运动量大和股四头肌力强者也有发生韧带内侧半断裂的可能。
③胫骨结节移位术：
当 Q 角 > 20° 时，上述软组织手术常不足以纠正髌骨移位，而需转移髌韧带止点。
髌韧带止点位置的选择主要根据两点：
髌骨应位于股骨髁间沟正常位置；
胫骨结节应仅为内移，不能下移，以免股四头肌过于紧张导致屈膝功能障碍和严重的髌骨软骨软化或膝反屈。
膝关节伸直，股四头肌放松时，髌骨下极应处于胫骨棘尖的平面。
术后用长腿石膏固定，4 周后开始轻柔活动并可在伸膝位行走。术后 6 周可自由活动膝关节。在固定期间应注意练习股四头肌肌力，以利于膝关节功能的恢复。
④滑车成形术
有学者认为滑车发育不良是复发性髌骨脱位的根本因素，因此通过加深股骨滑车间沟纠正髌骨脱位。
但滑车成形术更不是万能的，它无法解决髌骨脱位的其他很多致病因素，在某些病例，滑车成形加上 MPFL 重建可能是不错的选择。
3、髌骨切除股四头肌成形术
髌骨脱位伴有严重的髌股关节变性时，不适用上述手术，可考虑切除髌骨，修复股四头肌结构。
小结
总之，目前尚无一种适用于所有髌骨脱位与半脱位的手术。最大限度地考虑患者的个体需要是选择手术治疗方案的关键，对线不良的程度、患者的年龄、运动水平及关节的状况也是极为重要的。
作者：孙小六；排版：景胜杰
题图、插图均来源于文末文献
投稿：jingshengjie@dxy.cn
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