膝关节骨性关节炎的预防策略

• 肥胖是 OA 的主要危险因素，减肥可有效降低 OA 的风险，但对干预措施的依从性较差，应通过个性化策略加以解决

• 神经肌肉和本体感觉训练计划成功地预防了 50% 的运动期间主要膝关节损伤，这表明膝关节 OA 的一级预防是可能的

• 大约 50% 遭受严重膝关节损伤的个体（无论是否进行手术重建）都会发展为膝关节 OA，二级预防对于严重膝关节创伤的患者可能很有价值

• 肌肉功能受损——身体不活动的结果——常见于膝关节损伤后，与膝关节疼痛有关，并且是膝关节 OA 发展的独立危险因素

• 生物力学干预，例如护膝和运动，在改变接触应力和软骨基质含量方面显示出希望，为预防或延缓 OA 提供了建议

骨关节炎 (OA) 被认为是一种软骨疾病，可以在严重阶段通过关节置换术进行有效的手术治疗。今天，OA 被认为是一种可以在早期阶段进行预防和治疗的全器官疾病。OA 在 10-15 年内缓慢发展，干扰日常生活活动和工作能力。许多患者可以忍受疼痛，许多医疗保健提供者接受疼痛和残疾是 OA 和衰老的必然结果。很多时候，医疗保健提供者被动地等待最终的“关节死亡”，需要进行膝关节和髋关节置换术。相反，OA 应该被视为一种慢性病，其中预防和早期综合护理模式是公认的规范，就像其他慢性病一样。关节损伤，肥胖和肌肉功能受损是可改变的风险因素，适合一级和二级预防策略。应通过选择干预措施来纠正或至少减轻 OA 风险因素，确定最适合每位患者的策略。我们还必须选择最有可能被患者接受的干预措施，以最大限度地遵守和坚持这些制度。现在是开始膝关节 OA 个性化预防时代的时候了。最大限度地遵守和坚持这些制度。现在是开始膝关节 OA 个性化预防时代的时候了。最大限度地遵守和坚持这些制度。现在是开始膝关节 OA 个性化预防时代的时候了。

传统上，骨关节炎（OA）是通过放射线照相来诊断的，而关节置换术被认为是唯一有效的治疗方法。然而，过去 20 年的研究结果改变了我们对这种疾病的看法，以及如何以及何时治疗它。我们今天知道，OA 通常需要数十年的时间才能发展，并且具有一系列相关的风险因素。我们还知道 OA 的症状和结构体征之间存在相当大的不一致，目前的循证临床指南建议通过教育、锻炼和减肥进行早期治疗。在它们之间，髋部 OA 和膝部 OA 是主要的疾病负担，当它们一起考虑时，它们在世界卫生组织根据残疾寿命列出的 291 种疾病中排名第 11 位。¹虽然 OA 以前被认为是老年人的疾病，但它的发展比最初想象的要早得多，OA 已跻身 40-45 岁年龄组的前 20 种疾病之列。²

目前关于 OA 的性质和该疾病的有效治疗的知识水平使我们能够考虑针对其首发症状的预防策略和治疗。这种方法类似于当代治疗心血管疾病和糖尿病的方法，可以潜在地预防患者多年的疼痛和功能障碍，以及可观的医疗保健支出。预防和早期治疗需要重新评估 OA 的定义和诊断。在这篇综述中，我们概述了定义 OA 的经典方法，描述了其定义的现代框架，并针对三种常见的 OA 风险因素（关节损伤、肌肉功能受损和肥胖）提出了一级和二级预防策略。

没有一个定义涵盖所有 OA 实例。相反，OA 的结构体征被认为是通过多种途径达到的常见结果，涉及各种风险因素。结构体征和症状之间的差异很大。³症状性 OA 受合并症、疼痛处理因素和其他个人特征的影响。当前的概念模型将 OA 描述为一种全人疾病（图 1），沿着从早期到晚期的连续体发展（图 2）。

OA是一种全身性疾病。可改变和不可改变的系统性和机械性风险因素有助于关节脆弱性的发展，并最终导致 OA。合并症和疼痛相关因素会影响症状性 OA 的发展。缩写：OA，骨关节炎。

OA 发展缓慢，需要 10-15 年从已知的初始创伤发展。可以使用不同的技术来识别有 OA 风险的个体以及患有早期和晚期疾病的个体。对于膝关节OA，一级预防包括预防膝关节损伤。二级预防包括对超重、肌肉功能受损或先前关节损伤的个体进行饮食干预和锻炼，而三级预防包括早期治疗 OA 以防止疾病进展。缩写：OA，骨关节炎。

OA的影像学表现

OA 影响滑膜关节的所有组织，包括软骨、骨骼、韧带、肌腱、滑膜和半月板。⁴这些组织中的每一个的相对受累情况可能因患者而异，并且在疾病的整个时间过程中也会有所不同。在大多数 OA 研究中，该疾病是通过放射线照相来定义的，而不必考虑其他结构发现或患者经历的症状。该定义不能准确评估疾病，因为影像学 OA 的存在通常与其他结构发现和相关症状的存在不一致。³

大部分具有典型 OA 影像学特征的患者不会出现该疾病的临床相关症状。高达 50% 的影像学膝关节骨性关节炎 (RKOA) 患者——定义为存在骨质增大（骨赘）和软骨缺失（通过 Kellgren 和 Lawrence 量表⁵级≥2 级可能或明确的关节间隙变窄可视化） )——不会经常感到疼痛。⁶普遍（但并非一致）的观点是骨赘的发展是对膝关节损伤和不稳定的反应，骨赘是 RKOA 诊断的核心。在这个模型中，骨赘形成有助于通过增加接触面积来稳定关节，从而减少不稳定和疼痛。通过骨赘形成稳定关节可以解释无症状 RKOA 的观察。高达 50% 的膝关节疼痛提示 OA 的患者没有 OA 的影像学特征。⁶使用可以检测骨髓病变、滑膜炎和半月板异常的高灵敏度 MRI 可以识别大量此类患者的异常，但这些病变的临床相关性尚不清楚。事实上，在一项针对无 OA 影像学迹象的无症状个体的大型研究中，89% 的膝关节通过 MRI 检测到被认为与 OA 相关的异常。⁷在一项针对 50-90 岁非卧床人群的基于人群的研究中，仅 19% 的 50-59 岁女性和多达 56% 的 70-90 岁男性通过 MRI 发现右膝半月板撕裂年。⁸在 RKOA 患者中，半月板撕裂的患病率在有症状个体中为 63%，在无症状个体中为 60%。在经 MRI 证实的半月板撕裂的患者中，61% 的患者在上个月没有任何疼痛、酸痛或僵硬。⁸ RKOA 和半月板撕裂似乎都不是症状性膝关节 OA 的有效标志物。

OA的临床表现

膝关节 OA 可以仅根据临床标准（包括疼痛、年龄、僵硬、捻发音、骨压痛和骨增大）进行分类，这些标准构成了该领域大多数临床试验的纳入标准。⁹瑞典和丹麦的国家临床指南也建议使用临床标准诊断 OA，明确指出诊断 OA 不需要放射线照相术。^10 , 11

应关注症状性 OA（以及疼痛和功能的表型），以确定能够减轻该疾病巨大负担的临床相关调查和治疗策略。为此，研究越来越多地针对膝关节 OA 症状的研究，通常与结构变化相结合。与此同时，正在尝试确定中枢和外周疼痛处理机制的重要性。越来越多的证据表明，定量感觉测试（一种确定感觉和疼痛阈值的非侵入性技术）的结果以及在伴有和不伴有相关疼痛的 RKOA 受试者之间参与疼痛处理的基因调节存在差异。^12 , 13尽管疼痛和功能通常密切相关，但医生倾向于关注疼痛，而据报道功能和参与限制对许多患者同样重要。

OA的定义

虽然在描述膝关节 OA 一级和二级预防策略的益处和成本效益时，OA 的单一定义可能会有所帮助，但这样的定义可能是不可能的，甚至是不可取的。一种更有用的方法可以关注疾病的各个阶段。通常，OA 的自然病程被描述为从正常关节结构、缺乏症状以及正常的关节和肌肉功能开始，发展为软骨完全丧失，并伴有其他结构变化、感觉不稳定性和肌肉功能丧失，夜间和活动时剧烈疼痛，身体机能受损，生活质量下降。这个结束阶段通常被称为联合失效（图 2)，类似于心力衰竭或肾衰竭，并通过用人工假体替换关节来治疗。

完成为早期膝关节 OA 制定分类标准的持续过程应有助于在疾病早期进行临床研究，并最终确定和评估新的预防和治疗策略。这一过程可以从骨质疏松症研究领域中获得灵感，在该领域中，在对与骨密度相关的骨质疏松症的不同定义进行了多年争论之后，迈出了大胆的一步，转向基于风险的模型来识别“高危患者”通过评估个人 10 年发生骨质疏松性骨折的风险。该模型在 OA 中效果很好，因为它考虑到了疾病的异质性，以及可能导致症状性 OA 发展的多种不同的风险因素（图 1）。尽管存在预测 OA 发病的模型，特别是膝关节 OA，但在临床实践中使用之前，还需要对其进行改进和验证。^{14 , 15 , 16}这些模型不仅可用于对预防策略、治疗和进入临床试验的风险进行分层，还可用于识别每位患者的风险表型，以进行适当的干预。这种方法将包含个性化医疗的关键原则，这似乎完全适用于膝关节 OA 等疾病，膝关节 OA 占 OA 疾病负担的 83%。¹⁷在膝关节 OA 中，该疾病在风险因素和进展速度方面具有异质性，并且没有一种治疗对所有患者都有效。

OA的流行病学

估计膝关节 OA 问题的规模是困难的，因为该疾病有多种定义，而且普遍缺乏来自 <50 岁人群的数据。膝关节 OA 的最大数据来自基于人群的 RKOA 研究。理想情况下，我们会知道由膝关节疼痛定义的症状性膝关节 OA 的患病率和发病率，单独或与临床体征或影像学变化相关，或两者兼而有之。现有数据表明，65 岁以上个体的症状性 RKOA 患病率为 20%，而 70-89 岁女性的年发病率接近 1%。¹⁸在来自瑞典的基于人群的样本中，56-64 岁组的患病率从 8% 到 26% 不等，这取决于疾病的定义是否基于临床定义的疼痛和 RKOA（8% 患病率）的组合根据 ACR 标准的 OA（10% 患病率）、单独的 RKOA（17% 的患病率）或单独的膝关节疼痛（26% 的患病率）。¹⁹尽管有症状的 RKOA、临床定义的 OA 和膝关节疼痛的患病率与年龄相关相当稳定，但在最高年龄组（75-84 岁）中，仅 RKOA 的患病率接近 40%。¹⁹

对社区膝关节疼痛负担的研究表明，膝关节疼痛可预测未来的医疗保健成本，而 OA 与个人和医疗服务提供者的巨大成本相关，占下肢关节的 90% 以上在西方医疗保健系统中进行的替换。²⁰ OA 还与死亡率相关，尤其是心血管原因，而缺乏身体活动是一个重要的中介因素。^{21、22、23 _ _ _ _}

一级和二级预防策略对于防止人口老龄化以及肥胖和缺乏身体活动率增加导致的 OA 发病率增加是必要的。由于解剖学和其他方面的差异，为膝关节 OA 制定的策略可能无法转移到其他关节。

一级预防策略旨在通过降低风险、改变可能导致疾病的行为或暴露或通过增强对暴露于病原的影响的抵抗力来预防特定疾病的发作。在青春期预防膝关节损伤和肥胖是与膝关节 OA 相关的策略示例。二级预防包括检测和治疗已经处于危险中的个体进展的危险因素。与膝关节 OA 相关的示例包括检测和监测体重增加和本体感觉敏锐度、动态关节稳定性和肌肉功能的损害，以及随后对已经遭受膝关节损伤的人进行体重管理和靶向运动治疗的干预。图 1）。肥胖、创伤和肌肉功能受损三个重要的风险因素对初级和二级干预都有希望。

肥胖流行病学

肥胖和相关疾病每年使英国经济损失 >30 亿英镑，预计到 2050 年，这一成本将增加到每年 455 亿英镑。²⁴随着人口数量的增加，发达国家大部分地区的肥胖率正在急剧上升。更富裕和久坐。最令人担忧的是工业化国家的儿童肥胖率很高，而且还在上升，这种情况发生在骨骼成熟之前。²⁵

肥胖与膝关节 OA 的关联

众所周知，肥胖与 RKOA 相关，与手部 OA 和可能的髋部 OA 的相关性较弱。尽管最初不确定肥胖是 OA 的原因还是影响，但前瞻性队列研究表明，肥胖先于 RKOA 发病。^{26 , 27 , 28}症状性 RKOA 也有类似的关联。^26 , 29来自美国的数据表明，与 BMI 正常的个体相比，肥胖个体的有症状 RKOA 的终生风险增加了 30.3%。³⁰肥胖的不利影响从小就存在；在 1,180 名男性医学生中，年轻成人（20-29 岁）体重每增加 8 公斤，30 年后临床膝关节 OA 的风险增加 70%。²⁸

除了超重或肥胖，体重增加与接受全膝关节置换术的风险有关。^31 , 32关于肥胖与膝关节疼痛的关联的数据很少。在 594 名女性的队列中，基线时的 BMI 与 14 年后自我报告的膝关节疼痛相关。³³此外，该关联独立于 RKOA，表明参与疼痛处理而不是结构性关节变化。³³在这方面，源自脂肪组织的促炎细胞因子可以作为疼痛调节剂。^34 , 35肥胖与膝关节疼痛之间的关联机制是多因素的，涉及通过膝关节的机械负荷和身体活动水平，以及由脂肪组织产生细胞因子引起的全身炎症负荷。脂肪量，而不是瘦体重，可能会推动这种关联。³⁶

减肥策略

尽管有证据表明在个人层面上存在许多成功的策略，但减轻体重的干预措施在人群层面相当无效。临床试验的结果已经证明了一些干预措施在短期和中期减轻体重的能力，而试验现在正在解决更困难的问题，即在较长时间内保持体重减轻，如前所述。³⁷

饮食限制已被证明可以减轻体重，但饮食中的大量营养素（蛋白质、碳水化合物和脂肪）控制似乎充其量对减肥的影响很小。³⁷然而，对于肥胖的并发症——例如糖尿病和心脏病——大量营养素的控制可能很重要。³⁸单独运动在减轻体重方面不如节食有效，尤其是对女性而言，³⁹但运动被认为是维持体重减轻的关键，因此饮食和运动通常结合在一起。

使用认知行为疗法 (CBT) 的干预可以导致体重大幅减轻，并且不一定需要强化。^{40 , 41 , 42 , 43}互联网和社交媒体正在提高这些技术的可负担性和可及性，以便它们能够接触到各种超重人群。³⁷

目前实现减肥的干预金标准是减肥手术。该技术在减轻体重和长期坚持方面具有出色的效果。⁴⁴

尽管通过多种不同的策略可以实现体重的 7-10% 的短期减重，但很难维持减重。多达 50% 的人在策略开始后的 12 个月内恢复了部分减重。^37 , 45在一项糖尿病预防计划中，50% 的参与者在 6 个月时体重减轻了 7%，但只有 38% 的人在平均 2.8 年的时间内保持这种体重减轻水平。⁴⁶许多因素与体重减轻的持续性有关，其中一些是不可逆转的（方框 1）。其他的可以修改，在设计减肥策略时应该考虑到。

减肥和OA

相当多的体重减轻随机对照试验报告了 OA 和关节痛作为结果，但这些试验招募了患有 OA 的患者，因此是三级预防试验，超出了本综述的范围，除非说明他们的有效减轻疼痛和改善功能。⁴⁷已在观察性研究中调查了体重减轻对膝关节 OA 一级和二级预防的影响。

在一项涉及 796 名女性的研究中，相对于没有体重减轻的女性，体重减轻约 5.1 公斤可降低 10 年内出现症状性 RKOA 的风险（OR 0.46，95% CI 0.24–0.86）。⁴⁸在一项回顾性研究中，比较了 220 名^55-75岁的原发性 OA 患者和 415 名普通人群的 20-50 岁的历史体重增加情况。对于膝关节 OA 和关节成形术，与相同年龄范围内的正常体重相比，从正常 BMI 到超重的体重增加与持续超重相比具有更高的相对风险。³¹与体重保持正常的个体相比，在少数体重减轻的个体中，关节成形术的风险没有显着降低。³¹其他研究的结果表明，膝关节 OA 或全膝关节置换术的风险增加与体重增加有关，但这些研究不足以检测体重减轻的风险降低。^32 , 33

有证据表明，肥胖会导致膝关节 OA 和疼痛，而减肥将减少临床 OA 和膝关节疼痛。在各种干预措施的帮助下，体重减轻是可以实现的，尽管维持减轻的体重很困难，但已经确定了可改变的预测因素（框 1）。在当前疾病个体化治疗取得进展的大环境下，减肥干预措施应针对个人，而不是在整个人群中实施同质化政策。

膝关节损伤的流行病学

以预防年轻成人膝关节损伤为重点的早期干预具有减轻普通人群膝关节 OA 负担的巨大潜力。据估计，髋部、膝部或踝部的创伤后 OA 占症状性 OA 总患病率的 12%，其经济负担约占美国医疗保健直接费用总支出的 0.15%。⁴⁹预防膝关节损伤不仅会降低个体在症状、功能和参与工作和娱乐活动方面的终身后果的风险，而且具有成本效益。与避免未来骨科手术的潜在节省相比，实施预防计划的成本很小。

绝大多数膝关节损伤发生在运动中，与运动相关的损伤在女性中比男性更常见，这表明可以针对高危人群进行伤害预防。尽管患者通常被归类为前交叉韧带 (ACL) 损伤，但这些损伤很少单独存在。相反，几乎总是可以看到伴随的半月板、软骨、骨骼或其他韧带损伤。⁵⁰瑞典一项基于人群的研究结果⁵¹显示每年每 100,000 人中有 71 起经医生诊断的交叉韧带损伤的发生率；其他软组织损伤的发生率大约是其 10 倍。在青春期观察到最高的受伤发生率，但膝关节受伤在整个成年期继续发生。⁵¹损伤后 OA 发展的机制是多因素的，并且不完全了解。这些机制似乎不仅涉及受损伤影响的结构，还涉及与手术和康复相关的炎症反应和治疗因素，以及肥胖和生活方式、疼痛处理和遗传等个人因素。^52 , 53预防策略不仅应针对 ACL 损伤，还应针对整体膝关​​节创伤，以减少未来膝关节 OA 的负担。

大约 50% 的 ACL 损伤患者会在 10-15 年内发展为 RKOA，无论他们是否接受了重建手术。^{52、54、55、56 _ _ _ _ _ _}由于膝关节损伤经常发生在年轻人身上，这些患者随后在 30 多岁和 40 多岁时发展为 OA，此时他们对身体活动以及参与工作、家庭和娱乐生活有很高的要求和期望。与其他 OA 表型一样，在先前受伤后发展为 OA 的患者的结构发现和症状之间存在差异。包括 ACL 损伤在内的膝关节外伤后症状的报告大多限于接受过 ACL 手术重建的患者。对报告的损伤症状、手术重建、康复和其他手术治疗的相对贡献尚不清楚。从 1 的研究中获得的证据，⁵⁷因此，三分之一的患者认为他们的症状不可接受，同样，ACL 重建患者报告的疼痛和生活质量比普通人群更差。⁵⁸ ACL 损伤也会影响未来的身体活动水平，无论损伤是通过手术重建还是单独康复治疗，约有三分之一的受影响者无法恢复到之前的运动参与水平。^{59 , 60 , 61}考虑到人们对足球、篮球和其他关节损伤风险高的运动的兴趣和参与率不断提高，以及在许多运动中体重较重的运动员的参与，关节创伤导致的 OA 发病率很可能会增加。未来增加。⁵³

识别有 OA 风险的年轻人可能涉及筛查风险因素，例如需要就医的膝关节损伤、关节手术、过去一个月内持续疼痛、超重或肥胖、缺乏身体活动、肌肉功能受损和 OA 家族史. 大多数关于 OA 发病率的流行病学研究都将参与者的年龄限制在 50 岁，但未来的研究应该包括 20 岁、30 岁和 40 岁的人，以评估那些在青少年时期遭受严重膝关节损伤的人——其中大约一半患有 RKOA受伤后 10-15 年内。

膝关节损伤的一级预防

一项包含来自 27,000 人的数据的荟萃分析发现，神经肌肉和本体感觉训练计划成功地预防了大约 50% 的 ACL 损伤。⁶²预防膝关节损伤的神经肌肉训练原则与治疗膝关节损伤的原则相似（方框 2）。这些程序通常需要 10-20 分钟才能完成，并且通常可以代替每周 2-3 次运动练习前的常规热身课程。这些计划通常还涉及对高风险职位的认识教育。这种预防形式似乎在所分析的所有个体亚组中同样有效。⁶²

与所有行为改变一样，保持新的行为——在这种情况下，包括运动练习前的热身训练中的神经肌肉训练——是一项挑战。直接和长期的影响都高度依赖于对培训的坚持。在挪威，使用物理治疗师而不是教练来训练女性手球运动员参加神经肌肉损伤预防计划与指定干预期间的依从性有关。⁶³然而，当干预期结束时，受伤率增加，至少与干预开始前一样高。随后开展了一场宣传活动，针对全国主要城市的球队教练和经理。该活动包括一张教育 DVD 和一个描述特定运动锻炼计划的网站，以及一系列其他活动，历时超过 10 年。监测团队手球中 ACL 损伤的发生率，发现其降低到低于初始干预期间的水平。⁶³在体育运动中，决定球员受伤风险的许多选择都是由教练做出的，因此教练实施的伤害预防计划代表了实现变革的宝贵机会。⁶³球员自己负责预防性训练的替代方案是无效的。

有证据表明，每周进行 2-3 次 15-20 分钟的神经肌肉训练可以预防 50% 的 ACL 损伤。当前的挑战是在儿童和青少年运动员等高危人群中增加此类培训的接受度（这在运动和国家之间表现出很大差异）。在这方面，在学校体育课中加入伤害预防计划可能会对公共卫生产生重大影响。在互联网上很容易获得关于经过充分测试的干预措施的指南以及其他信息，以帮助组织、政治家、保险公司、学校和其他利益相关者促进吸收。^64 , 65

膝关节炎的二级预防

与年龄、性别和运动相匹配的未受伤对照组相比，在青少年运动中膝盖受伤的个体在 3-10 年后出现症状、身体机能受损以及超重或肥胖的风险增加。⁶⁶这些研究结果表明，在一般人群中预测 OA 的风险因素也存在于那些先前有膝关节损伤的人中。

与未受伤的个体相比，已知膝关节损伤会增加 OA 的风险，而骨科膝关节手术与年轻时 OA 和关节置换的风险有关。^54 , 67损伤组与手术组重叠，但不完全重叠。例如，关节镜下半月板部分切除术 (APM) 是最常进行的关节镜膝关节手术，并且最常在没有任何先前高冲击创伤的中年个体中进行。⁶⁸与年龄、性别和 BMI 匹配的对照组相比，接受 APM 的中年患者发生症状性 RKOA 的风险增加了 7 倍。⁶⁹患有严重膝关节创伤或骨科手术的人构成了易于识别的目标群体，在这些人群中二级预防可能很有价值。尽管 OA 的原因在不同的患者中有所不同，但共识是 OA 是一种机械驱动的疾病，这在受过损伤或手术（或两者兼有）的个体中很明显，其中关节结构受到影响，因此关节较少更稳定更脆弱。例如，相对于未经手术的关节，半月板组织的切除会增加局部接触压力和未来 OA 的风险。⁷⁰

除了关于实现健康生活方式的建议，包括保持健康的体重和定期的体育活动，对于因受伤或手术而有膝关节 OA 风险的人的预防策略应侧重于能够改善关节稳定性和减轻疼痛。与预防损伤一样，神经肌肉运动疗法也可用于此目的。神经肌肉运动疗法基于生物力学原理，以感觉运动系统为目标，在运动时稳定关节并提高患者对膝关节的信任（方框 2，图 3）。⁷¹神经肌肉运动疗法，如有氧运动和力量训练，也可以有效缓解骨关节炎患者的疼痛。^{72 , 73 , 74}第一个为 OA 患者开发的神经肌肉锻炼计划于 2010 年发表。⁷⁵对神经肌肉锻炼有效性的荟萃分析应包括考虑额外的结果，例如感知不稳定性、让步倾向、信心膝关节和生物力学结果。

一个| 有氧运动旨在改善心血管健康，力量训练旨在增加肌肉力量和肌肉质量，而神经肌肉运动旨在改善感觉运动控制并获得功能性关节稳定。使用神经肌肉训练的基本原理是存在感觉运动缺陷、疼痛症状、功能不稳定和功能限制。b| 改善的目标是姿势控制、本体感觉、肌肉激活、肌肉力量和协调。这些练习涉及多个关节和肌肉群、闭合的动力链以及躺、坐和站姿。强调良好的运动质量以及臀部、膝盖和足部相互之间的适当定位。训练水平取决于患者的感觉运动控制和运动质量。训练通过引入更具挑战性的支撑面、同时参与更多身体部位、增加外部刺激以及改变运动的类型、速度和方向来取得进展。外部刺激的例子包括扔球、接球和突然的、意想不到的动作。

 

运动疗法在定义、目的和目标方面与身体活动不同。虽然身体活动对整体健康有益，并被定义为“由骨骼肌产生的任何需要能量消耗的身体运动”，但⁷⁶运动疗法对有 OA 风险的关节有益，并被定义为为特定治疗目标设计和规定的活动。其目的是恢复正常的肌肉骨骼功能或减轻因疾病或受伤引起的疼痛。” ^71 , 77神经肌肉运动疗法在改善 ACL 损伤后的结果方面比单独的力量训练更有效，⁷⁸在许多国家是 ACL 康复的主要组成部分。⁷⁹然而，力量训练在膝关节损伤康复中也很重要，因为肌肉无力在受伤后很常见，并且是 OA 发展的独立危险因素。⁸⁰

不同国家和医疗保健系统的康复服务有所不同。在一些国家，膝关节手术重建的患者根本不接受任何结构化的运动疗法，而是让他们自己进行更一般的身体活动。可用的膝关节韧带登记集中于外科患者，因此无法确定膝关节韧带损伤后单独运动的效果。在年轻、活跃的成年人中进行的唯一一项高质量随机研究（将接受康复和早期 ACL 重建治疗的个体与单独接受康复治疗和可选延迟 ACL 重建的个体进行比较）显示在疼痛、其他症状、功能、生活质量、 2 年或 5 年后重返运动或 RKOA。^61 , 81一项针对 45 名患有 OA 高风险的部分内侧半月板切除术的中年患者的随机研究结果表明，神经肌肉锻炼可以改善软骨基质含量。⁸²

运动疗法是一种涉及感觉运动系统（包括肌肉）的积极方法，以改善生物力学；被动方法也可用于改善关节生物力学。最常见的是，单独或组合地研究了护膝和鞋子修改。通常，外翻支架（迫使膝盖向内侧方向）和外侧楔形足部矫形器（迫使足部朝向更内旋的位置）已在已确定的内侧膝关节 OA 患者中进行了测试。这种组合或单独的支具可以减轻疼痛，并在一定程度上将膝盖的负荷从内侧转移到外侧。^{83 , 84 , 85 , 86 , 87 , 88 , 89}这种负载或接触应力的变化可能会延迟或阻止 OA 的发作。在一项针对髌股骨 OA 患者的随机研究中，支具与疼痛缓解和受影响隔室中骨髓病变体积的减少有关。⁹⁰这些策略可用于预防未来的 OA，但目前的依从性差是一个问题，^{88、89并且需要}进一步开发设备和临床研究。

动机和坚持是成功改变生活方式的关键组成部分。归根结底，实现健康生活方式的责任在于个人，调查显示大部分人口愿意做出必要的改变。然而，临床医生在提供动力和支持方面的作用怎么强调都不为过。

在临床医生办公室

具有积极态度和信念的临床医生，他们花时间探索患者认为重要的目标和障碍，比参与度较低的临床医生更能成功地改变患者的生活方式。但是，这种方法很耗时，而且在繁忙的实践中很少可行。因此，转诊到患者教育和自我管理计划是一种有吸引力的选择，可以让患者了解他们有风险或有早期症状的疾病，以及他们的未来前景，以及现有的影响、优点和缺点。治疗选择。

患者教育

患者教育通常以小组形式进行，以实现参与者之间的互动，但个人也可以通过互联网获得。共享决策工具使患者、护理人员和临床医生能够共同参与护理路径的选择。⁹¹应提供教育包的选择，使患者能够有选择和个性化的教育。已经制定了已知的变革障碍清单和克服这些障碍的策略。^92 , 93患者的激励因素包括社会支持的存在、由专业人员组织锻炼的机会、锻炼伙伴的可用性以及对锻炼任务的熟悉程度。⁹⁴

个性化运动和减肥

尽管不同类型的运动具有相似的缓解疼痛的效果，^74 , 95探索性分析表明，针对个体患者的特定运动缺陷具有潜在益处。⁹⁶行走时内翻的患者（与关节不稳定和膝关节缺乏信心有关）可能会受益于神经肌肉锻炼，而肌肉无力的肥胖患者可能会受益于力量训练。⁹⁶减肥和锻炼的策略，以及使用器械进行生物力学修改，应该针对个体患者量身定制，而不是使用“一刀切”的方法。

膝关节 OA 是一种常见疾病，预计随着长寿、肥胖率和缺乏身体活动的增加，这种疾病将变得更加普遍。目前膝关节 OA 的非手术治疗方案旨在缓解该疾病的症状，并且没有经过验证的疾病缓解药物上市。因此，预防策略的使用对于预防膝关节 OA 的流行至关重要。

并非所有 RKOA 患者都会出现膝关节疼痛，大多数 RKOA 患者不会进展到需要手术关节置换。早期识别有发生膝关节疼痛和 OA 风险的个体对于更有效地制定预防策略至关重要。神经肌肉锻炼计划成功地预防了青春期发生的一半膝关节损伤，这表明膝关节 OA 的一级预防是可能的。应通过选择干预措施来纠正或至少减轻 OA 的危险因素，从而为每位患者确定适当的预防策略，包括减肥和锻炼计划。这些干预措施也必须为患者所接受，以最大限度地遵守和坚持这些方案。现在是开启膝关节 OA 个性化预防时代的时候了。