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导读：
TESSYS经椎间孔镜腰椎间盘切除术的侧后路技术先到达突出椎间盘的前方，通过摘除邻近病变纤维环及髓核组织，逐步进入突出椎间盘组织部分。
初期不要从...
TESSYS经椎间孔镜腰椎间盘切除术的侧后路技术先到达突出椎间盘的前方，通过摘除邻近病变纤维环及髓核组织，逐步进入突出椎间盘组织部分。
初期不要从L5～S1入手。技术的积累，术中观摩辨别组织，是否需要开放手术经验，各家观点不一，本文以L5～S1为例进行描述。（图5-1）
图5-1 腰椎神经根、椎间盘模拟图A.椎间盘和神经根的相互关系；B.“安全三角”示意
适应证
- 初级阶段，选择L3～L5，后外侧腰椎间盘突出症、外侧椎间盘突出症，年龄＜60岁，单神经根受累，腿痛大于腰痛。
- 中级阶段，L5～S1腰椎间盘突出症，中央型，双侧神经根受累，年龄不限。
- 高级阶段，脱垂游离、钙化型、椎管狭窄、多神经根受累，年龄不限。与患者有良好的沟通。
优缺点
优点：侧后路技术基本不破坏腰椎稳定结构，且对脊柱稳定性影响小。
缺点：侧后路技术由于路径限制，中央型及钙化游离型椎间盘突出不适合此术式。合并有脊柱侧突的椎间盘手术相对困难，注意病例选择。
术前计划
诊断：做好症状、体征和影像学的三个一致，明确受累神经根和节段。详细记录患者现在的症状和体征，最好让患者签字。
常规检查：血沉、CRP和尿常规。预防性使用抗生素。备好造影剂。术前做椎间盘造影。
术前仔细观察CT片椎间孔外神经根的位置，穿刺路径尽量位于神经根的后方，避开神经根，必要时放弃侧方穿刺改为后外侧穿刺。
在整个手术过程中患者必须保持清醒和配合。专业的脊柱微创器械有完整的椎间盘摘除器械，如神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、打孔器、切割器等。这些器械都可以通过椎间孔镜的工作通道操作。如果突出的髓核比较大无须通过椎间孔镜，用大号的髓核钳通过工作套管直接摘除突出的髓核。
麻醉与准备
麻醉：1%利多卡因局部浸润麻醉。复合麻醉：静脉使用芬太尼50μg、肌注咪达唑仑3mg。0.5%的利多卡因局麻关节囊，既可阻滞痛觉，又保留了运动功能。椎间孔镜穿刺路径的疼痛：可经穿刺针边推进边注射药物，但应注意在预计将要到达神经根深度时停止注射。扩张管置入过程中的神经根刺激症状，可适当给予麻醉浸润，注意观察患者的下肢运动情况。若经以上处理患者仍难以耐受则应终止穿刺操作，改变入路或手术方式。
体位：俯卧在置腰垫的可透X线手术台上，腹部悬空。也可以手术前根据突出或脱垂的髓核位置和性质选择侧卧位或俯卧位。
准备：每一步操作时均做正、侧位透视。
手术要点
**1.**侧后路进针点选择：
在正位透视下，首先标定腰椎棘突中线，然后标记髂嵴轮廓线。（图5-2）
画目标椎间盘中心横线——形成十字交叉点。（图5-3）
图5-2 棘突纵行线标定，髂嵴最高点轮廓线，双侧髂嵴最高点连线
图5-3 画第三根标志线：椎间盘中心横线
C臂机侧位透视，在关节突上缘标记安全线——穿刺点不能接近或者低于它。（图5-4）
画侧位穿刺导航线：C臂机侧位透视，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。呈腰部后外侧的、斜形的、与椎间盘水平成70°～80°的、穿刺方向线（和安全线形成30°夹角）。（图5-5～图5-7）
图5-4 第四根线：侧位安全线
图5-5 画第五根线：侧位穿刺导航线
图5-6 侧位穿刺导航线
距离棘突纵线旁开12～14cm画水平线，与侧位穿刺方向线——形成侧位交叉点，见图5-8。然后在水平线上再画交叉点。此点即为进针点。
图5-7 侧位穿刺导航线示意图
图5-8 在侧位穿刺导航线上定穿刺点
画正位穿刺导航线：C臂机正位透视，目标椎间盘中心点-经上关节突肩部-经侧位交叉点的、穿刺斜行线——这个角度为40°～60°。（图5-9，图5-10）
两个穿刺斜行线形成穿刺点。（图5-11）
图5-9 正位穿刺导航线，分别经过目标椎间盘中心点、上关节突肩部，与侧位线交叉
图5-10 正位穿刺导航线示意图
图5-11 定位线全部完成A.术前标记实例1；B.术前标记实例2；C.术前标记实例3
2.穿刺：
- 麻醉；
- 选用22#穿刺针；
- 双针技术-正位片：穿刺到骶1上关节突的肩部（高于椎间隙）；
- 双针技术-侧位片：正好沿着穿刺斜形线的轨迹，到骶1上关节突的肩部；
- 如碰到神经根则重新变换穿刺方向。回抽无脑脊液。18#穿刺针头部稍稍弯曲，穿入椎间盘-造影（1ml美兰+9ml造影剂）-显示穿刺方向和病变椎间盘。通常可以看到损伤的髓核，美兰通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。（图5-12，图5-13）
图5-12 穿刺方向示意图
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图5-13 正侧位透视，提示位置恰好
- 建立工作通道：
造影剂注射完毕后，取出注射器，从穿刺针里先插入导丝，导丝必须进入盘内，然后固定导丝退出12#的穿刺针，X线定位确定在盘内后，再沿着导丝针插入一级扩张管直达椎间盘，然后逐级穿入2～7级扩张管。除一级扩张管进入盘内，其他的扩张管顶端达到突出的靶点上，严禁进入盘内。
沿着6或7级逐级扩张管放置工作套管。设计有多种样式的工作套管以满足不同突出的特殊需要。标准配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外径都一样是7.5mm。确定放好工作套管以后，取出导丝和逐级扩张管。用C臂机确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是神经根下方，椎间盘水平顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。
- 沿22#穿刺针放入导丝，进入椎管内。（图5-14）
图5-14 穿刺针内放置导丝，X线显示位置良好A.正位片；B.侧位片
- 沿导丝做7mm切口。
- 顺时针方向，沿导丝，在骶1上关节突的肩部置入导棒。
- 继续2级导管，紧紧贴着骶1上关节突的肩部和前下缘。
- 继续扩张，椎间孔内、髓核附近，建立工作套管。（图5-15）
图5-15 工作套管放置完成
3.用环踞扩大椎间孔：
当遇到椎间孔狭窄的情况我们可以用环踞顺时针旋转打磨狭窄处，要注意观察C臂机影像正侧位位置图。
- 退出2、3套管，在1级和4级套管之间，再次用0.5%的利多卡因局麻。
- 沿第1级导管，放入Grind（磨钻），在C臂机正侧位引导下操作。防止突然进入椎管，用左手扶，右手钻。
- 正位片：椎弓根内侧缘是椎管的标记线。此时采用轻轻敲击的方法。
- 退出第1级导棒和导丝，助手死死固定住工作导管。（图5-16）
- 再沿工作导管，敲入第1级导棒进入椎管。
- 在1级和4级套管之间，第二次磨钻。磨钻退的时候，应沿逆时针方向。（图5-17）
- 导丝作为交换棒，在2级和4级套管之间，依次使用黄色磨钻、红色磨钻。（图5-18）
图5-16 导丝操作
图5-17 磨钻操作
图5-18 交换磨钻
去掉工作套管，可以调整导棒位置到需要的位置，如摘除椎管内突出。（图5-19）
图5-19 调整工作套管至目标位置A.正位片；B.侧位片
沿导棒置入工作套管。（图5-20）
图5-20 工作套管放置完成示意图
4.调节影像摘除髓核：
连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节灌注速度，调节内镜清晰度并将内镜置入工作套管中观察。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。摘完全部突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。
5.应用双极射频修复残留髓核和出血点凝血：
在镜下看到髓核或出血点时可以用双极射频进行消融和止血。消融功率用到70，止血功率用到40。
6.缝合：
拔出工作套管，缝合切口，用无菌敷料贴敷伤口。
注意事项
如果穿刺时方向错误，将不能完全摘除突出组织；如穿刺深度过深，将有硬膜囊损伤的风险。
术后处理
回到病房后遵医嘱绝对卧床3天，抗生素预防感染；第4天开始可以下床大小便（要佩戴护腰），术后5天以后可以出院。
标签：椎间孔镜
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