目前，临床上最常见的中心类静脉置管有中心静脉导管（CVC）、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）和完全植入式静脉输液港（TIVAP）。这三种导管各有优势，但留置期间同样会有各种并发症的发生，皮肤张力性损伤等问题是其中之一。
本文将分享 2 个张力性损伤案例的处理经过，供参考。
基本资料：患者，女性，乳腺癌术后。2020-12-28，因化疗需要，在右颈内静脉留置中心静脉导管一根。穿刺点用无菌棉球按压止血，外用 10 cm*12 cm 无菌透明敷料固定。
发现经过：2020-12-29，置管术后第 1 天，护士予常规更换敷贴，揭开敷料时见穿刺点有少量陈旧性渗血，敷贴下缘颈部皮肤可见有皮肤发红、破损。患者诉局部皮肤发痒。
1. 导管留置处局部皮肤予酒精 1 遍-碘伏 3 遍-酒精 2 遍；皮肤破损处予碘伏 3 遍，再用生理盐水棉球将碘伏清洗干净；自然待干；
2. 穿刺点放藻酸盐敷料 2 cm*2 cm 大小一块，中间剪开一半后包绕导管，外用透明敷料 7 cm*9 cm 大小一个固定；
3. 破损处皮肤用藻酸盐敷料 2 cm*2 cm 一块，外用透明敷料 5 cm*6 cm 大小一个固定。提醒：固定前，嘱患者头转向对侧，采用无张力手法固定敷贴，高举平台法固定外露导管。
2021-01-01，三天后评估，见破损处皮肤已干燥结痂，未诉发痒等不适。因冬天穿着衣服较厚，为避免对刚愈合的皮肤造成摩擦，原破损部位贴上水胶体透明贴 5 cm*5 cm 大小一块。在后续更换时未再进行特殊处理。
基本资料：患者，女性，乳腺癌术后。患者入院时带入 PICC 导管一根。
发现经过：2021-06-15，刚好是一周一次的维护时间，予常规更换敷贴。揭开敷料时左上臂外侧缘有 2 处水疱，未破损，见白色箭头所示处。患者诉导管下方及局部发痒。
1. 消毒皮肤：酒精 1 遍-碘伏 3 遍-酒精 2 遍，皮肤待干；2. 在导管下方置水胶体透明贴 5 cm*5 cm 大小一块，外上方的一个小水疱处放 4 cm*5 cm 的水胶体透明贴一块，外用透明敷料固定导管；另一处不明显的水疱处在固定敷贴时避开不作特殊处理。
2021-06-16，患者感到敷贴固定部位皮肤发痒，发现敷贴的边缘又出现一个水疱。见下图。1. 用酒精及碘伏棉球消毒水疱及周围皮肤，包括水疱边缘的敷贴；2. 用 2 ml 一次性无菌注射器将疱液抽掉，注意保持疱皮的完整性；3. 取藻酸盐敷料 2 cm*4 cm 大小一块，覆盖在水疱处，外用无菌透明敷料 5 cm*6 cm 固定。2021-06-22，患者出院前更换敷贴，见原水疱处皮肤已干燥结痂。按常规消毒皮肤，固定敷贴时避开结痂处，并采用无张力手法进行固定。
近年来，医用敷料相关性皮肤损伤（MARSI）的关注度逐渐提高，其中，对张力性损伤方面的研究主要集中在外科术后医用敷料对伤口的影响。血管通路相关 MARSI 虽正逐渐引起相关学者和临床专业人员的重视，但相关报道则十分缺乏。
发生机制：当贴膜对皮肤的牵拉力大于细胞与细胞间的连接力时，皮肤表皮和真皮分离而出现张力性损伤甚至水疱，贴膜拉伸力主要在贴膜的边缘，且主要集中在贴膜边缘的外上象限和内下象限对角线处。
按照表皮与真皮分离程度的差异，可将张力性水疱分为 2 种类型：非充血性水疱和充血性水疱，后者在水疱去皮后表现为明显的红斑和点状出血。
原因分析：医用黏胶相关皮肤损伤的影响因素包括过敏体质、内环境不稳等与患者有关的内源性因素，也包括黏胶产品选择不当、操作不规范等与医护人员操作技术有关的外源性因素。不同的皮肤部位、敷料种类的选择、粘贴敷料前皮肤的准备、粘贴贴膜手法及去除贴膜技巧等都会成为皮肤发生张力性损伤的主要原因。
临床表现：出现张力性损伤的患者中，常常主诉在上次导管维护后有发痒、疼痛或紧绷感。敷贴的边缘可见水疱或撕裂伤。
预防措施：在不能改变患者内源性因素的情况下，正确实施导管维护技术，提高导管维护质量，成为预防黏胶相关性皮肤损伤的关键。
1. 维护前评估
1. 梅思娟，段培蓓，等. 应用德尔菲法构建预防 PICC 固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标. 护理学报，2017，24（13）.2. 应丽 谢淑萍，等. 耐高压 PICC 置入部位医用黏胶相关性皮肤损伤 27 例原因分析. 中国乡村医药，2020,27（4）.
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